特別養護老人ホームの入所申込書です。
ご家族等、お申し込み手続きをされる方が 「入所申込書 概況調査書」、「別紙入所申込書」を記入して下さい。この申込み書と「介護保険証の写し」を併せてご提出願います。
「入所申込書」は、在宅サービスをご利用の方は担当のケアマネージャ様、施設や病院へ入所(入院)中の方は、その施設のケアマネージャ様等に記載を依頼なされてください。
多床室
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個室
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所得階層 | 食費 | 多床室 | 個室 |
第1段階 | 300 円 | 0 円 | 320 円 |
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第2段階 | 390 円 | 370 円 | 420 円 |
第3段階 | 650 円 | 370 円 | 820 円 |
第4段階 | 1,380 円 |
840 円 |
1,150 円 |
第1段階 |
・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者 ・生活保護受給者 |
---|---|
第2段階 |
・市町村民税非課税世帯であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方 |
第3段階 |
・市町村民税世帯非課税で第2段階該当以外の方 (年金80~266万円) |
第4段階 |
・上記以外の方 |
初期加算 |
1日30円(入所後30日間) |
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外泊時費用 |
1日 246 円(月6日間) |
サービス提供体制強化加算III |
1日 6円 |
看護体制加算I |
1日 6円 |
栄養マネジメント加算 |
1日 14円 |
口腔機能維持管理体制加算 |
1ヶ月 30円 |
処遇改善加算 8.3% |
利用単位数に対し |
地域区分加算 4.5% |
総利用単位数に対し |
介護度 | 単位数 | 第1段階 | 第2段階 | 第3段階 | 第4段階 |
要介護1 | 547 単位 | 28,489 円 | 42,289 円 | 50,089 円 | 86,089 円 |
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要介護2 | 614 単位 | 30,764 円 | 44,564円 | 52,364 円 | 88,364 円 |
要介護3 | 682 単位 | 33,072円 | 46,872 円 | 54,672 円 | 90,672 円 |
要介護4 | 749 単位 | 35,347 円 | 49,147円 | 56,947 円 | 92,947 円 |
要介護5 | 814 単位 | 37,554 円 | 51,354 円 | 59,154円 | 95,154 円 |
介護度 | 単位数 | 第1段階 | 第2段階 | 第3段階 | 第4段階 |
要介護1 | 547 単位 | 38,089 円 | 43,789 円 | 63,589 円 | 95,389円 |
---|---|---|---|---|---|
要介護2 | 614 単位 | 40,364 円 | 46,064円 | 65,864円 | 97,664 円 |
要介護3 | 682 単位 | 43,672円 | 48,372 円 | 68,172 円 | 99,972 円 |
要介護4 | 749 単位 | 44,947 円 | 50,647 円 | 70,447 円 | 102,247 円 |
要介護5 | 814 単位 | 47,154 円 | 52,854 円 | 72,654 円 | 104,454 円 |
日常生活費(個人的な医療費等の実費) |
1ヶ月 10,000円 (個人により異なります) |
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預り金管理費 |
1ヶ月 500 円 |
行事費等 |
1ヶ月 500 円 |
心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事その他の生活全般にわたる援助をおこないます。
ご利用者様のプライバシーを重視した設計になっており、個室、4人部屋をご用意しております。利用者どうしの交流を深めることにより、人間関係を大切にした、生活の場の提供に努めます。