特別養護老人ホーム

サービス内容

心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事その他の生活全般にわたる援助をおこないます。

ご利用者様のプライバシーを重視した設計になっており、個室、4人部屋をご用意しております。利用者どうしの交流を深めることにより、人間関係を大切にした、生活の場の提供に努めます。

入所申込書ダウンロード

特別養護老人ホームの入所申込書です。

ご家族等、お申し込み手続きをされる方が 「入所申込書　概況調査書」、「別紙入所申込書」を記入して下さい。この申込み書と「介護保険証の写し」を併せてご提出願います。

「入所申込書」は、在宅サービスをご利用の方は担当のケアマネージャ様、施設や病院へ入所（入院）中の方は、その施設のケアマネージャ様等に記載を依頼なされてください。

費用

基本料金
多床室

  １日あたりの自己負担
要介護１ 573 単位
要介護２ 641 単位
要介護３ 712 単位
要介護４ 780 単位
要介護５ 847 単位
個室

  １日あたりの自己負担
要介護１ 573 単位
要介護２ 641 単位
要介護３ 712 単位
要介護４ 780 単位
要介護５ 847 単位
所得階層別自己負担限度額表
所得階層 食費 多床室 個室
第１段階 　300 円 　　0 円 　320 円
第２段階 　390 円 　370 円 　420 円
第３段階① 　650 円 　370 円 　820 円
第３段階② 1,360 円 　370 円 　820 円
第４段階 1,445 円 　855 円 1,171 円
所得階層区分
第１段階

・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者

・生活保護受給者

・預貯金等が単身1,000万円（夫婦で2,000万円）以下の方
第２段階

・市町村民税非課税世帯で、年金収入等の合計が年額80万円以下の方

・預貯金等が単身650万円（夫婦で1,650万円）以下の方
第３段階①

・市町村民税非課税世帯で、年金収入等の合計が年額80万円超120万円以下の方

・預貯金等が単身550万円（夫婦で1,550万円）以下の方
第３段階②

・市町村民税非課税世帯で、年金収入等の合計が年額120万円を超える方

・預貯金等が単身500万円（夫婦で1,500万円）以下の方
第４段階

・上記以外の方
各種加算
初期加算

１日 30 円（入所後30日間）
外泊時費用

１日 246 円（月6日間）
サービス提供体制強化加算III

１日 6 単位
看護体制加算I

１日 6 単位
処遇改善加算　10.6％

利用単位数に対し

（処遇改善Ⅰ:8.3％　特定処遇改善Ⅱ:2.3％）
地域区分加算　10.45 円

総利用単位数に対し
☆多床室で30日間利用した場合の試算

介護度 第１段階 第２段階 第３段階① 第３段階② 第４段階
要介護１ 29,304円 43,104円 50,904円 72,204円 89,304円
要介護２ 31,664円 45,464円 53,264円 74,564円 91,664円
要介護３ 34,128円 47,928円 55,728円 77,028円 94,128円
要介護４ 36,488円 50,288円 58,088円 79,388円 96,488円
要介護５ 38,813円 52,613円 60,413円 81,713円 98,813円
☆個室で30日間利用した場合の試算

介護度 第１段階 第２段階 第３段階① 第３段階② 第４段階
要介護１ 38,885円 44,585円 64,385円 85,685円 98,765円
要介護２ 41,242円 46,942円 66,742円 88,042円 101,122円
要介護３ 43,704円 49,404円 69,204円 90,504円 103,584円
要介護４ 46,061円 51,761円 71,561円 92,861円 105,941円
要介護５ 48,385円 54,085円 73,885円 95,185円 108,265円
◎上記以外の費用
日常生活費（個人的な医療費等の実費）

1ヶ月 10,000 円 (個人により異なります)
預り金管理費

1ヶ月 500 円
行事費等

1ヶ月 500 円