特別養護老人ホーム

サービス内容

心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事その他の生活全般にわたる援助をおこないます。

ご利用者様のプライバシーを重視した設計になっており、個室、4人部屋をご用意しております。利用者どうしの交流を深めることにより、人間関係を大切にした、生活の場の提供に努めます。

入所申込書ダウンロード

特別養護老人ホームの入所申込書です。

ご家族等、お申し込み手続きをされる方が 「入所申込書　概況調査書」、「別紙入所申込書」を記入して下さい。この申込み書と「介護保険証の写し」を併せてご提出願います。

「入所申込書」は、在宅サービスをご利用の方は担当のケアマネージャ様、施設や病院へ入所（入院）中の方は、その施設のケアマネージャ様等に記載を依頼なされてください。

費用

基本料金
多床室

  １日あたりの自己負担
要介護１ 547 単位
要介護２ 614 単位
要介護３ 682単位
要介護４ 749 単位
要介護５ 814 単位
個室

  １日あたりの自己負担
要介護１ 547 単位
要介護２ 614 単位
要介護３ 682 単位
要介護４ 749 単位
要介護５ 814 単位
所得階層別自己負担限度額表
所得階層 食費 多床室 個室
第１段階 300 円 0 円 320 円
第２段階 390 円 370 円 420 円
第３段階 650 円 370 円 820 円
第４段階 1,380 円

840 円

 1,150 円
所得階層区分
第１段階

・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者

・生活保護受給者
第２段階

・市町村民税非課税世帯であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方
第３段階

・市町村民税世帯非課税で第2段階該当以外の方

　（年金80～266万円）
第４段階

・上記以外の方
各種加算
初期加算

１日30円（入所後30日間）
外泊時費用

１日 246 円（月6日間）
サービス提供体制強化加算III

１日 6円
看護体制加算I

１日 6円
栄養マネジメント加算

１日 14円
口腔機能維持管理体制加算

１ヶ月 30円
処遇改善加算　8.3％

利用単位数に対し
地域区分加算　4.5％

総利用単位数に対し
☆多床室で30日間利用した場合の試算
介護度 単位数 第１段階 第２段階 第３段階 第４段階
要介護１ 547 単位 28,489 円 42,289 円 50,089 円 86,089 円
要介護２ 614 単位 30,764 円 44,564円 52,364 円 88,364 円
要介護３ 682 単位 33,072円 46,872 円 54,672 円 90,672 円
要介護４ 749 単位 35,347 円 49,147円 56,947 円 92,947 円
要介護５ 814 単位 37,554 円 51,354 円 59,154円 95,154 円
☆個室で30日間利用した場合の試算
介護度 単位数 第１段階 第２段階 第３段階 第４段階
要介護１ 547 単位 38,089 円 43,789 円 63,589 円 95,389円
要介護２ 614 単位 40,364 円 46,064円 65,864円 97,664 円
要介護３ 682 単位 43,672円 48,372 円 68,172 円 99,972 円
要介護４ 749 単位 44,947 円 50,647 円 70,447 円 102,247 円
要介護５ 814 単位 47,154 円 52,854 円 72,654 円 104,454 円
◎上記以外の費用
日常生活費（個人的な医療費等の実費）

1ヶ月 10,000円 (個人により異なります)
預り金管理費

1ヶ月 500 円
行事費等

1ヶ月 500 円